Рекомендации для врачей по лечению эндокринных заболеваний в условиях пандемии COVID-19

Пандемия COVID-19 и эндокринопатии

Н.Г. Мокрышева, Г.Р. Галстян, М.А. Киржаков, А.К. Липатенкова, Г.А. Мельниченко.
ФГБУ НМИЦ Эндокринология МЗ РФ (дир.- член-корр. РАН Н.Г. Мокрышева)

Многие эндокринопатии имеют хроническое течение, и, по крайней мере в нашей стране, до 80 % лиц с хроническими заболеваниями, получающими регулярную амбулаторную помощь, это лица с эндокринопатиями, в первую очередь сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. 

Для этих людей эндокринолог является чаще всего и врачом общей практики, и поэтому сегодня, когда в наш благополучный и настолько отвыкший от эпидемий мир, что еще позавчера, когда антивакцинаторы собрали громадные внемлющие им аудитории, убеждать людей с сахарным диабетом в необходимости вакцинации против гриппа и пневмонии было крайне сложно, пришла пандемия, врачи – эндокринологи должны оперативно разъяснить людям с диабетом, заболеваниями щитовидной железы, гипофиза и надпочечников, опухолями эндокринной системы, как им вести себя в новых условиях, чем им грозит этот новый вирус.

По данным ВОЗ можно сделать вывод о том, что новые инфекционные заболевания продолжают возникать и представлять угрозу для общественного здравоохранения. С начала нового тысячелетия было зарегистрировано несколько новых вирусных заболеваний, которым был присвоен статус эпидемии, например: тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV) в 2002-2003 годах, вирус гриппа H1N1 в 2009 году, а в 2012 году был впервые выявлен Ближневосточный респираторный синдром (MERS-CoV). В конце 2019 года 31 декабря в бюро ВОЗ в Китае сообщили о случаях заболевания нижних дыхательных путей необъяснимой инфекцией. 

Опубликованная литература может проследить начало симптоматики до начала декабря 2019 года, и такая отсрочка в докладе говорит о том, что возбудитель был выявлен не сразу. Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний организовали интенсивное расследование вспышки. Этиологией нового вируса оказалась принадлежность к семейству коронавирусов (CoV). 

11 Февраля 2020 года Генеральный директор ВОЗ доктор Tedros Adhanom Ghebreyesusобъявил, что заболевание, вызванное этим новым CoV, представляет собой «COVID-19», что в расшифровке означает «коронавирусная болезнь – 2019». Впоследствии эксперты Международного комитета по таксономии вирусов назвали его SARS-CoV-2, так как он очень похож по своему строению на SARS-CoV. (1)

SARS-CoV-2 оказался агрессивным вирусом, и количество заболеваний по миру продолжает расти по настоящее время. На встрече 30 января 2020 года в соответствии с международными санитарными правилами, ВОЗ объявила о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение. А уже 11марта 2020 года заболевание приобрело статус пандемии. Организации здравоохранения координируют потоки информации и издают директивы и руководящие принципы, чтобы наилучшим образом смягчить воздействие угрозы.

Перед эндокринологами поставлены новые задачи – максимально оперативно проинформировать лиц с эндокринопатиями, в первую очередь, с диабетом, о рисках, которые потенциально может нанести их здоровью, пандемия; о методах профилактики заражения и о тактике ведения лиц с эндокринопатиями в условиях возникновения заболевания, вызванного вирусом.

Под основной удар попало население старше 65-летнего возраста. Врачи подтверждают факт того, что болезнь именно у людей пожилого возраста чаще заканчивается летальным исходом. Так же стало известно, что по результатам наблюдательных исследований люди, страдающие хроническими заболеваниями, более подвержены риску тяжелого течения заболевания COVID-19.

Например, диабет присутствовал в 42,3% из 26 смертельных случаев из-за COVID-19 в Ухане, Китай. В исследовании 140 пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай, диабет не был фактором риска развития тяжелого течения заболевания. Тем не менее, другое исследование 150 пациентов (68 смертей и 82 выздоровевших пациентов) в Ухани показало, что количество сопутствующих заболеваний является значимым предиктором смертности (2).

Отчет о 72 314 случаях COVID-19, опубликованный Китайским центром по контролю и профилактике заболеваний, показал повышенную смертность у людей с диабетом (2,3% в целом и 7,3%, у пациентов с диабетом). Лица с сахарным диабетом нередко имеют коморбидные состояния, например, гипертонию: по данным из Китая (3) между серединой декабря и 31 января 2020 из 1590 лабораторно подтвержденных больных, поступивших в отделение интенсивной терапии и потребовавших инвазивной вентиляции либо скончавшихся, наиболее часто встречались люди с гипертензией(16.9%), и на втором месте – с диабетом -8.2%, и еще 8.2% имели несколько заболеваний. После поправки на возраст и курение, наиболее часто утяжеляли течение COVID19 ХОБЛ (ОР 2.681, 95% ДИ 1.424-5.048, диабет (1.59, 95% ДИ 1.03-2.45), гипертония (ДИ 1.58, 95%ДИ 1.07-2.32 и злокачественные опухоли ( ОР 3.50, 95%CI 1.60-7.64)

Эти данные не удивительны – ведь подавляющее большинство наших больных с диабетом 2 типа – это люди 65+, те самые, у которых при инфицировании выше риски тяжелого течения вирусной пневмонии (гриппозной, нпрм.) и пневмонии вызванной пневмококком, именно поэтому во многих странах так настойчиво предлагают именно людям с диабетом ежегодную профилактическую противогриппозную вакцинацию.

В новых условиях международные ассоциации диабетологов начали оперативно освещать вопросы особенностей адаптации лиц с диабетом к изменившимся условиям оказания медицинской помощи. В нашей стране один из авторов (Г.Г.) данной статьи уже выступил с лекцией на профессиональном врачебном форуме на тему "COVID 19 и диабет" (4)

Во многом позиция российских врачей совпадает с позицией ассоциаций эндокринологов и диабетологов других стран.

Бесспорно, вызов, который получили врачи мира в условиях пандемии, требует быстрого реагирования, и наши больные должны иметь необходимую информацию и понимать, что наилучшая в имеющихся условиях помощь им будет доступна, и диабетологи страны, как и эпидемиологи, решают и клинические, и организационные вопросы.

Сахарный диабет и COVID 19

Общие правила и личная ответственность.

Нашим больным важно знать, что диабет сам по себе не предрасполагает к инфицированию, но у этой группы лиц как в силу возраста, так и в силу сопутствующей кардиальной патологии выше риски иметь тяжелую коронавирусную интерстициальную пневмонию (2), поэтому для этой когорты особенно важна самоизоляция и необходима литература для больных, рассказывающая им о мерах профилактики. Все рекомендации по самоизоляции и гигиене должны предельно тщательно выполняться.  Никакой специфической “укрепляющей иммунитет против COVID 19” методики не существует на сегодняшний день. Важна ЛИЧНАЯ ответственность больного диабетом и членов его семьи за здоровье.

Организация работы с больными 

Надо сказать, что в диабетологии уже давно создана прекрасная модель взаимодействия врача – медсестры – больного, школам диабета уже более 50 лет, и в новой ипостаси общения через гаджеты (5) она стала приемлемой для большинства социально активных лиц с диабетом, поэтому, по существу, будет добавлена просто новая страница в общении.

Важно понимать, что в условиях нарастающего дефицита врачебных кадров, занятых борьбой с пандемией, изменяется организация помощи больным – минимизация рискованных выходов в места скопления людей потребует от врачей модификации их взаимодействия с больными диабетом.

Разумеется, следует обеспечить больных диабетом необходимым запасом лекарств и тест – полосок. Фармацевтическая промышленность осознает важность бесперебойного снабжения больных диабетом необходимыми медикаментами. В свою очередь врачи должны напоминать больным о строгом соблюдении правил контроля за диабетом, в том числе ни в коем случае не снижать дозировки и тем более не отменять вводимый инсулин в случае любой инфекции. Следует максимально использовать новые правила выдачи рецептов и постараться обеспечить запас медикаментов и расходников на несколько месяцев.

Расширяются возможности телемедицинского и дистанционного консультирования. Разумеется, придется сократить не срочные консультации и госпитализации, но всегда будут те больные, которым понадобится срочная помощь – люди с кетоацидозом или синдромом диабетической стопы.

Как известно, минимум 18% госпитальных коек в мире обычно заняты больными с диабетом- и не приходится ожидать, что их число будет меньшим среди госпитализированных с коронавирусной инфекцией, и оно может возрастать в ближайшее время. Поэтому следует как можно энергичнее переводить на амбулаторное долечивание уже получивших стационарное лечение больных, предупреждать их о важности и б0льшей безопасности домашнего лечения, тем более что многие стационары будут временно перепрофилированы под оказание помощи при COVID19.

По всем не экстренным вопросам больным с диабетом следует связаться со своими врачами по телефону или используя телемедицинские технологи. Сейчас следует отложить на время все несрочные вопросы с больными с диабетом, но в перспективе можно ожидать, при ослаблении контактов с больными, резкого скачка новых обращений – и нам важно понимать и профилактивизировать эти обращения.

Продолжение проводимой терапии

Не следует без веских оснований менять ранее подобранную как гипогликемизирующую, так и гипотензивную терапию.

Еще одной тревожной темой, с которой обращаются больные, является механизм влияния вируса на легочную ткань, а именно контакт с рецепторами ангиотензин – превращающего фермента (6)

Спекуляции на эту тему в интернете могу тревожить наших больных, получающих АПФ ингибиторы, и очень важно напомнить позицию совета ESC по артериальной гипертензии (7), Международного общества по борьбе с гипертонией( 8), общества борьбы с гипертензией Канады (9) заявление HFSA/ACC/AHA в отношении ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина (10) Эти ассоциации напоминают, “что в настоящее время отсутствуют экспериментальные или клинические данные, свидетельствующие о благоприятных или неблагоприятных исходах при применении ингибиторов АПФ, БРА или других антагонистов РААС у пациентов с COVID-19 или среди пациентов с COVID-19 и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, принимающих данные препараты.

HFSA, ACC и AHA рекомендуют продолжать прием антагонистов РААС пациентам, которым такие препараты назначены в настоящее время по показаниям и для которых они являются эффективными при таких состояниях как сердечная недостаточность, артериальная гипертония или ишемическая болезнь сердца. В том случае, если у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями диагностируется COVID-19, следует принимать индивидуальные решения о лечении в соответствии с гемодинамикой и клинической картиной каждого пациента и не рекомендуется добавлять или отменять какие-либо методы терапии, связанные с РААС, выходящие за рамки стандартной клинической практики”.

По мнению российских кардиологов, при стабильном течении ХСН: необходимо продолжить прием всех рекомендованных препаратов, поскольку (11) в настоящее время нет доказательств о рисках применения ингибиторов АПФ и БРА при инфицировании SARS-CoV-2.

Отмена базовой медикаментозной терапии (ИАПФ/АРНИ/АРА в комбинации с бета-блокаторами, АМР и диуретиками при необходимости) у больного стабильной СН или у пациента с легкими формами COVID 19 (без поражения легких) не обоснована.  В случае развития пневмонии, ассоциированной с инфекцией SARS CoV-2, терапия ИАПФ/АРА (АРНИ?) может быть временно остановлена (11)

Рецепторы АПФ2  (те самые, связывание с которыми в легких является одной из причин тяжелого течения COVID-19) присутствуют в островках Лангерганса в поджелудочной железе, что повышает вероятность прямого влияния вируса на эндокринную часть поджелудочной железы (12).
Ранее  было показано, что SARS (а его возбудитель близок к возбудителю COVID) может индуцировать транзиторную резистентность к инсулину, но настоящее время доказательства в отношении COVID-19 отсутствуют и возможные прогнозы в отношении COVID-19  не имеют доказательной базы. Тем не менее, как и при любой другой инфекции, может понадобится и увеличение дозы инсулина, и замена пероральных препаратов на инсулин в зависимости от клиничеcкой ситуации. Предполагается, что наличие средств непрерывного мониторинга глюкозы позволит лучше обеспечивать компенсацию углеводного обмена и в условиях возникновения COVID 19. 

К сожалению, как и при любой другой инфекции, у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и COVID-19 возможно развитие кетоацидоза (а не типичных легочных симптомов), затрудняющего ведение больного и дифференциальную диагностику с легочными поражениями при COVID19.

У не страдающих диабетом пациентов, находящихся в ОРИТ, может развиться гипергликемия, которая потребует более агрессивного ведения, чем обычная стрессорная гипергликемия тяжело больного человека.

Следует также иметь в виду возможность наслоения сезонного гриппа у не привитых лиц или даже сочетания гриппа и COVID 19.

Беременность и диабет 

Особая категория – беременные с диабетом, которых следует вести по общим законам ведения беременных с COVID 19 и которым следует особенно тщательно контролировать сахарный диабет. К настоящему времени уже накоплены данные по таким клиническим ситуациям, и они достаточно оптимистичны.

Заболевания щитовидной железы

Вторая по частоте группа лиц с эндокринопатиями – это   люди с заболеваниями щитовидной железы. В этой группе также нет, в отсутствие нарушений функции железы, каких–либо дополнительных рисков или особых правил профилактики или ведения в случае возникновения инфекции.

Но есть рад особых вопросов, которые возникают применительно к ситуациям с нарушенной функцией железы. Многие наши больные, находящиеся на заместительной терапии по поводу гипотиреоза, а также больные с диффузным токсическим зобом, тревожатся, не создает ли их фоновое эндокринное заболевание аутоиммунной природы или прием лекарств неблагоприятную почву с позиций бОльших рисков инфицирования или бОльшей вероятности тяжести течения.

Разумеется, нет никаких данных о том, что вероятность инфицирования у этих людей выше, чем в общей популяции, но и несколько раз подумать, прежде чем нарушить максимально возможную изоляцию или правила гигиены в условиях пандемии, больным тоже стоит.

Для лиц с гипотиреозом важно помнить, что соблюдение правил заместительной терапии тироксином ПОВЫШАЕТ их сопротивляемость любой инфекции, а плохая компенсация гипотиреоза может искусственно снижать температуру тела, мешая  реально оценить тяжесть инфекционного заболевания в условиях пандемии и тем самым снижая вероятность в адекватной помощи. Прерывание замещения тироксином недопустимо и должно продолжаться и в стационаре, и в ОРИТ.

При диффузном токсическом зобе также следует продолжать подобранную терапию тиростатиками или же тиростатиками и тироксином, поскольку в настоящее время плановые оперативные вмешательства или лечение радиоактивным йодом будут отложены, следует продолжать консервативную терапию и обсуждать дистанционно с врачом показания к контрольным исследованиям.

 Больные с диффузным токсическим зобом, недавно начавшие терапию тиростатиками,  не должны забывать, что у этих препаратов  есть побочные явления (боль в горле и диарея) с повышением температуры и эти явления, формально напоминающие инфицирование, могут быть связаны с агранулоцитозом. Внимательное следование инструкции позволит избежать крайне нежелательных ошибок

Лица, пролеченные по поводу высокодифференцированного рака шитовидной железыоперативно или оперативно и радиоактивным йодом, также должны соблюдать все необходимые профилактические мероприятия, и, хотя перенесенная ими форма рака и проводимое лечение не создает никаких дополнительных рисков заражения, могут возникнуть тревоги из-за задержек с плановым необходимым динамическим обследованием, важно предупредить этих больных о том, что задержка на несколько месяцев не нанесет вреда здоровью и вполне допустима.

Достаточно психологически сложная ситуация у лиц, у которых на ближайший месяц была запланирована операция по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы или же оперативное лечение по поводу неоплазии с неопределенной цитологией как заключительный этап диагностики.  Важно понимать, что после ликвидации пандемии именно эти больные получат первоочередное лечение и вынужденная задержка не скажется негативно на их здоровье.

Больным с редкими формами злокачественных опухолей железы (медуллярная карцинома, агрессивные формы рака), получающим ингибиторы тирозин-киназы, следует дистанционно связаться со своим врачом для контроля за лечением.  В настоящее время какой-либо информации об этих редких ситуациях, заставляющей как-то особо выделять эти группы больных, нет.

Больные с надпочечниковой недостаточностью первичной или вторичной,  а также родители детей с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников  при    возникновения инфицирования соблюдают те же правила, что и при  других ситуациях с  интеркуррентными  заболеваниями  – при надпочечниковой недостаточности следует увеличить дозу глюкокортикоидов и всегда иметь в запасе инъекционные препараты ( гидрокортизон, дексаметазон), которые следует ввести при угрозе криза( падение давления, тошнота, рвота). Необходимо достаточное подсаливание пищи.

Следует строго соблюдать правило “дней болезни”. Применительно к COVID-19, если у больного сухой кашель и лихорадка следует немедленно удвоить дневную дозу перорального гидрокортизона и продолжать этот режим на весь период лихорадки. При ухудшении состояния, рвоте или поносе вводятся парэнтерально глюкокортикоиды.

Поскольку примерно 5% населения могут получать глюкокортикоиды с целью лечения хронических неэндокринных заболеваний, можно ожидать примерно у половины таких больных наличие медикаментозной надпочечниковой недостаточности (13). Логично предположить, что эти люди из-за фармакологического действия стероидов находятся в группе риска заражения SARS CoV-2 и как не молодые, и как коморбидные, нередко со стероидным диабетом, гипертонией, и хроническими воспалительными заболеваниями, леченными супрафизиологическими дозами.

К сожалению, супрафизиологические дозы увеличивают риски смерти от острой надпочечниковой недостаточности в случае отмены подобной терапии, длившейся >3 месяцев. 

Но по опыту лечения больных с острым респираторным дистресс синдромом и пораженных SARS и MERS, когда большие дозы  глюкокортикоидов были неэффективны, ВОЗ не рекомендует фармакологические дозы глюкокортикоидов, при этом очевидно, что для лиц, получавших фармакологические дозы более 3-х месяцев с тяжелым поражением вследствие COVID 19 необходимы физиологические дозы гидрокортизона  (50–100 мг внутривенно  трижды в день). 

Эти же правила относятся и к людям со вторичной надпочечниковой недостаточностью и тяжелым течением инфекции.

Лицам с нарушением работы паращитовидных желез – гипопаратиреозом (пониженной работой паращитовидных желез) следует тщательно соблюдать режим рекомендованного лечения, и при появлении типичных для декомпенсации заболевания жалоб минимально увеличить принимаемую терапию (нпрм, на 0.5 грамма кальций и на 0,5 мкг активных форм витамина D) При сохранении симптомов обсудить дальнейшее ведение по телефону с врачом.

Лицам с гиперпаратиреозом, которым отложено запланированное оперативное лечение, следует уменьшить потребление кальция с едой, увеличить прием жидкости- в этих условиях откладывание операции на 1-2 месяца не нанесет вреда здоровью. При появлении тошноты связаться с врачом по телефону для анализа ситуации и коррекции лечения. Получающим патогенетическую терапию препаратами цинакальцета (Мимпара) продолжать лечение.

Следует запастись максимально возможным количеством лекарственных препаратов, которые показаны по основному заболеванию и максимально тщательно соблюдать режим их приема.

Лица с аденомами гипофиза должны продолжать проводимое лечение и так же тщательно соблюдать гигиенические предписания и режим самоизоляции.

В том случае, если у больных есть несахарный диабет

амбулаторно следует тщательно контролировать прием препаратов и выпиваемой жидкости, а при тяжелом течении в стационаре особое внимание обратить на электролитный обмен и возмещение водно –электролитных потерь из-за лихорадки и нарушения сознания. 

И главное – мы, эндокринологи, можем и должны организовывать дистанционные консультации для наших пациентов,   на сайте НМИЦ  ведется сейчас в полном объеме работа по телемедицинским консультациям, в том числе с видеосвязью, для всех лиц, ранее лечившихся амбулаторно ли в стационаре НМИЦ, во всех сложных случаях мы готовы помочь в режиме врач – врач нашим коллегам,  но и нашим пациентам стоит подумать о том, что в условиях пандемии визиты ко врачам должны проводится только в том случае, когда невозможно заочно решить проблемы, необходимые анализы лучше проводить на дому и все возможности современных информационных технологий следует максимально использовать

Литература

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32150360 Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19).

2. Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic

3. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. Guan WJ, еt al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19Eur Respir J. 2020 Mar 26. doi: 10.1183/13993003.00547-2020.

4. https://vrachirf.ru/company-announce-single/71811

5. Impact of diabetes education and self-management on the quality of care for people with type 1 diabetes mellitus in the Middle East (the International Diabetes Mellitus Practices Study, IDMPS).Gagliardino JJ et al.  IDMPS Steering Committee Diabetes Res. Clin Pract 2019 Jan; 147:29-36. doi: 10.1016/j.diabres.2018.09.008. Epub 2018 Sep 13.

6. Organ-protective Effect of Angiotensin-converting Enzyme 2 and its Effect on the Prognosis of COVID-19. Cheng H, Wang Y, Wang GQ. J Med Virol. 2020 Mar 27. doi: 10.1002/jmv.25785.

7. A statement from the International Society of Hypertension on COVID19.pdf

https://ish-world.com/news/a/A-statement-from-the-International-Society-of-Hypertension-on-COVID-19/.

8. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19

9. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)

10. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-...

11. https://scardio.ru/content/Guidelines/COVID-19.pdf. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) в контексте пандемии COVID-19.

12. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes. Yang J. et  all.Acta Diabetol. 2010 Sep;47(3):193-9. doi: 10.1007/s00592-009-0109-4. Epub 2009 Mar 31. 

13. Our Response to COVID-19 as Endocrinologists and Diabetologists. U. B KaiserR. G MirmiraP. M StewartThe Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 105, Issue 5, May 2020, dgaa148, https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa148.

Где следить за новостями об эпидемии: